2023年7月9日20時35分，肅北縣亨通吐魯煤田開發運銷有限責任公司吐魯煤礦(以下簡稱吐魯煤礦)二采區北段西側礦山地質環境恢復治理區回填平臺發生事故，造成1人死亡，直接經濟損失124.6萬元。
事故發生后，吐魯煤礦按程序向相關單位報告了事故。接到事故報告后，國家礦山安全監察局甘肅局、酒泉市應急管理局、肅北縣應急管理局立即派員趕赴事故現場。
依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規，由國家礦山安全監察局甘肅局牽頭，會同酒泉市應急管理局、肅北縣人民政府、縣應急管理局、縣公安局、縣總工會，依法成立了肅北縣亨通吐魯煤田開發運銷有限責任公司吐魯煤礦“7·9”事故調查組(以下簡稱事故調查組)，并邀請肅北縣紀委監委介入調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、分析論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況及直接經濟損失，認定了事故性質和類別，提出了對事故責任單位及相關責任人的處理建議和防范整改措施。
一、事故發生單位基本情況
(一)吐魯煤礦
1.基本情況
吐魯煤礦位于肅北縣馬鬃山鎮，屬民營企業。礦區至馬鬃山鎮有簡易公路相通，距離約42km，距離玉門市約210km，距離肅北縣約420km。該礦始建于2004年，2006年核準資源儲量露天開采境界內保有資源量393.9萬噸，2007年開始建設生產，核定生產能力30萬噸/年，開采方式為露天開采，平均剝采比10：1m³/噸。
礦區面積為5.3868km²，開采標高為1940-1875m，共劃分為三個采區，北部區域作為首采區，南部區域為二采區、三采區，開采順序為首采區→二采區→三采區。至2023年4月底，劃定資源全部開采完畢。2023年5月，該礦停止生產，開展礦山地質環境恢復治理工程(以下簡稱恢復治理工程)，對礦區內露天采坑、廢石渣堆進行治理。
該礦現有挖掘機3臺，裝載機4臺，礦用卡車15輛。安全管理機構健全，配備有五職礦長和專業技術人員，設置生產技術部、安全監察部、機電運輸部、調度室、財務部、綜合辦公室等職能部門?，F有職工45人，其中安全管理人員11人，安檢員4人，電氣作業人員2人，基本滿足安全生產需要。
2.礦井三證一照情況
礦井“三證一照”齊全有效。
證照名稱
證照號
有效期限
采礦許可證
C6200002010051120063105
2019年4月26日
至2023年7月26日
安全生產許可證
(甘)MK安許證字〔2020〕X00453
2020年7月31日
至2023年7月26日
工商營業執照
91620923756557239C
2003年12月19日
至2033年12月18日
主要負責人安全
生產知識和管理
能力考核合格證
15040319610719541X
(于國富)
2020年8月17日
至2023年8月16日
(二)事故發生前煤礦狀態
事故發生時該礦正在開展礦山地質環境恢復治理工作，當班帶班礦領導為生產副礦長于國才。
(三)事故地點情況
通過現場勘查、查閱圖紙資料及調查詢問，綜合分析認定事故地點位于：二采區北段西側礦山地質環境恢復治理區回填平臺。
1.回填平臺情況
該回填平臺位于二采區北段西側恢復治理區，距采區北幫約250m，正在進行采坑回填作業。平臺呈扇形，半徑約42m，垂高約10m，排土工作線長度約100m?；靥钇脚_工作面與坡頂線成3%的反坡，卸載區有高度約0.8m連續的安全擋墻，擋墻底部寬度約70cm，截面呈三角形，材質為渣土混合物，土質松散。
作業現場未設置警示標志，無停車和卸土位置警示牌?；靥钭鳂I取土位置位于二采區東北角，運輸距離約1.1km。(見圖1、圖2)
圖1運輸路線圖
圖2事故現場圖
2.事故車輛情況
事故礦用卡車型號為XDR80T，編號為142100094，車架號為XUG0080TELWB15348，生產廠家為徐州徐工礦業機械有限公司，出廠日期為2021年1月15日，長9.37m，寬4.34m，高4.12m，額定載重72000㎏，整備質量34000㎏，滿載總重106000㎏，最高車速45㎞/h，最大爬坡度30°，最小轉彎半徑11m，輪胎型號為1600R25，外徑直徑為1.406m，制動系統為氣壓盤式制動，車輛未安裝倒車影像、倒車雷達。
事故車輛位于回填平臺坡底與西幫交匯處，車頭朝向西南。車輛前車窗完好，兩側倒車鏡均脫落;左側車門有1處600mm×400mm凹陷，車門無法打開，車窗玻璃破碎，密封條懸掛于車門上外露;右側車窗玻璃破碎，密封條全部脫落。車輛檔位處在倒車檔位置，安全帶處于未系扣狀態，油門、離合器、剎車外觀無明顯受損;車輛右側的空濾罐受損凹陷;車輛周圍散落車窗密封條、滅火器、輪眉等物品。
3.傷員位置
傷員位于回填平臺坡底礦用卡車西南側，距離車輛約3.5m，頭部朝向西方，面部朝上呈平躺狀態，頭部及上身覆蓋部分渣土和碎石，腰部以下無渣土覆蓋。
1.《煤礦安全規程》第五百七十九條第(四)項：卸載物料時，礦用卡車應當垂直排土工作線;嚴禁高速倒車、沖撞安全擋墻。
吐魯煤礦《自卸卡車司機操作規程》：排卸倒車時應和擋墻保持垂直。如在土質擋墻排棄時，可以不靠擋墻。排棄時倒車要慢，不準沖撞擋墻。
通過調查，礦用卡車在回填平臺倒車卸渣時，車身沒有和安全擋墻保持垂直，側斜倒向安全擋墻。當左后輪軋到前車卸渣時掉落在安全墻前未及時清理的渣土堆時，司機繼續加大油門倒車，導致右后輪沖出安全擋墻，礦用卡車下滑并向右側翻滾至坡底。
2.《肅北亨通吐魯煤田開發運銷有限責任公司吐魯煤礦礦山地質環境恢復治理工程實施方案》第六章：依據施工組織設計，編制施工作業指導書、操作規程、管理細則和崗位責任制等。
通過調查，該礦未按照《實施方案》要求編制礦山地質環境恢復治理工程施工作業指導書和安全技術措施，缺少排土工崗位安全生產責任制。
3.《肅北亨通吐魯煤田開發運銷有限責任公司吐魯煤礦礦山地質環境恢復治理工程實施方案》第六章：做好施工人員的組織管理、學習和培訓工作，明確該項工程的重要意義，使每個施工管理人員對該項工程的每一道工序都有清楚的認識。
通過調查，該礦施工前未組織人員對《實施方案》等學習和培訓。
二、事故發生經過、事故救援情況和應急處置評估情況
(一)事故發生經過
2023年7月9日07時10分，二采區班長連現平組織召開班前會，隊長孫國光、礦用卡車司機白彥維、排土工湯漢等16人參會。會上安排6輛礦用卡車、1臺裝載機、2臺挖掘機，從二采區東北角排土場取裝渣土運至西側恢復治理區回填平臺回填采坑。
20時30分，白彥維駕駛裝滿渣土的礦用卡車從裝渣點運至回填平臺后，將車頭朝入口方向，車尾朝平臺邊坡方向，側斜倒向卸載指定位置。湯漢在車輛左側監督、指揮倒車。在車輛接近安全擋墻時，左后輪軋到前車卸渣時掉落在安全墻前的渣土堆上，車輛左側被抬起，白彥維未重新調整車輛方向繼續加大油門倒車，右后輪突然越過安全擋墻，車輛發生下滑并向右側翻滾至坡底，白彥維在車輛翻滾過程中從右側車窗甩出，墜落坡底。
(二)事故救援情況
湯漢發現車輛掉下回填平臺后，立即用對講機向隊長孫國光匯報，孫國光隨即撥打120急救電話，20時50分向帶班礦領導于國才報告事故，于國才隨即向礦長于國富、安全副礦長趙志電話告知事故情況，于國富通知立即啟動應急預案并駕車趕往礦區。
現場救援人員孫國光、連現平、湯漢等人將傷者白彥維抬上礦用皮卡車駕駛室，與于國才、趙志等人一同駕車迎著急救車來礦道路對接，離開礦區約15km處將傷者轉移至急救車上。22時40分左右，傷者經醫生搶救無效死亡。
(三)傷亡人員情況
結合肅北縣公安局刑警大隊現場勘查、尸體檢驗報告((敦)公(司)鑒(病理)字〔2023〕第051號)與居民死亡醫學證明(推斷)書認定：白彥維因機械性碰撞、撞擊致身體多部位損傷出血死亡。
(四)事故發生時間和報告情況
根據調查取證、查閱調度救援記錄等資料，分析認定事故發生時間為2023年7月9日20時35分。
礦長于國富接到事故報告后立即駕車從玉門市趕往馬鬃山鎮礦區，礦區地處荒漠戈壁腹地，途中大部分地區沒有通信網絡，到達礦區后立即向肅北縣應急管理局報告事故。肅北縣應急管理局按程序向酒泉市應急管理局、國家礦山安全監察局甘肅局等有關單位報告了事故。
(五)應急處置評估情況
通過對救援報告及現場實際救援過程分析，綜合評價認為：應急響應比較迅速、救援組織較為及時、處置措施基本得當。
(六)善后處理情況
事故發生后，吐魯煤礦與遇難職工家屬積極協商，按照國家相關政策給予經濟賠償和撫恤金，簽訂善后處理協議，善后工作得到妥善處理。
三、事故造成的人員傷亡、直接經濟損失和事故類別
(一)人員傷亡和直接經濟損失
事故造成1人死亡。依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB 6721-1986)和有關規定統計，事故直接經濟損失124.6萬元。
(二)事故類別
通過調查取證、現場勘查、查閱相關資料，并結合尸體檢驗報告，綜合分析認定：本起事故為運輸事故。
四、事故發生的直接原因、間接原因和事故性質
(一)直接原因
礦用卡車司機駕駛車輛在回填平臺卸渣作業未系扣安全帶，倒車時車身未垂直于安全擋墻，車輛軋過渣土堆傾斜失穩，沖出安全擋墻后側翻滾落至坡底，司機被甩出受傷致死。
(二)間接原因
1.現場安全管理混亂?；靥钇脚_處掉落的渣土未及時清理，影響車輛行駛;帶班礦領導及現場安全管理人員未及時發現并制止現場施工人員違章作業、礦用卡車司機未系扣安全帶、倒車時未垂直安全擋墻等行為;現場未設置警示標志，無停車和卸渣位置警示牌;現場未安排安全員巡回檢查。
2.安全技術管理存在漏洞。煤礦未按照恢復治理工程實施方案要求編制施工作業指導書和安全技術措施;安全生產崗位責任制匯編中缺少排土工崗位安全生產責任制;回填作業現場施工無針對性的監督檢查制度。
3.職工安全教育培訓缺失。施工前未組織人員對恢復治理工程實施方案等內容學習和培訓;職工安全意識淡薄，“三違”現象突出，辨識安全風險能力差，自我保護意識不強?，F場作業人員對掉落的渣土給車輛行駛安全造成的影響重視不夠，違章冒險作業。
(三)事故性質
經調查認定：本起事故是生產安全責任事故。
五、事故責任及處理建議
(一)事故責任人員的處理建議
1.白彥維，礦用卡車司機。作業時未系扣安全帶，在回填平臺倒車卸渣過程中違章冒險作業，導致車輛滾落至坡底，對事故發生負直接責任。鑒于其在事故中遇難，免予追究其責任。
2.湯漢，當班排土工，負責回填平臺卸渣車輛指揮。未認真履行崗位職責，未及時聯系處理回填平臺安全擋墻前掉落的渣土，對事故發生負主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條[[1]]規定，建議給予警告，并處5000元的罰款。
3.連現平，當班班長，負責本班安全生產工作。未及時組織整改事故現場存在的安全隱患，未及時發現并制止現場違章作業行為，對事故發生負主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，并處6000元的罰款。
4.孫國光，采剝隊隊長，負責全隊安全生產工作。未安排編制恢復治理工程安全技術措施，職工安全教育培訓不到位，對事故發生負主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，并處8000元的罰款。
5.劉金廣，生產技術部部長，負責煤礦生產技術管理工作。未組織編制恢復治理工程施工作業指導書，未編制排土工崗位安全生產責任制，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，并處5000元的罰款。
6.趙青，安全監察部部長，負責煤礦安全生產管理、安全隱患排查治理和安全培訓工作。未在作業現場安排安全員，隱患排查治理工作不力，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，并處5000元的罰款。
7.于國才，生產副礦長，當班帶班礦領導，負責煤礦生產管理工作。未督促編制恢復治理工程施工作業指導書和安全技術措施，未組織建立排土工崗位安全生產責任制，未及時發現和組織整改事故現場存在的安全隱患，對事故發生負主要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，并處9000元的罰款。
8.曹恒國，機電副礦長，負責煤礦機電運輸管理工作。未督促整改作業現場存在的安全隱患，對礦用卡車司機安全教育培訓不到位，對事故發生負主要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，并處4000元的罰款。
9.趙志，安全副礦長，負責煤礦安全管理工作。未按規定組織建立健全安全檢查等相關制度，未督促安全員認真落實職責，對事故發生負主要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予警告，并處5000元的罰款。
10.于國富，礦長，安全生產第一責任人，負責全礦安全生產工作。日常安全管理不到位，職工安全教育培訓工作不到位，對事故發生負重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項[[2]]規定，建議處2022年年收入百分之四十的罰款。
(二)事故責任單位的處理建議
肅北縣亨通吐魯煤田開發運銷有限責任公司吐魯煤礦二采區西側礦山地質環境恢復治理區回填平臺發生運輸事故，造成1人死亡，本起事故是生產安全責任事故。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第(一)項[[3]]規定，建議對吐魯煤礦處六十萬元的罰款。
六、事故防范和整改措施
(一)加強現場安全管理。充分發揮帶班礦領導和各級安全管理人員現場監督管理作用，緊盯裝卸、運輸、削坡等重點環節，強化作業現場及邊坡隱患排查治理，堅決杜絕礦用卡車未垂直排土工作線卸載物料、高速倒車、沖撞安全擋墻等違章冒險蠻干行為;完善回填平臺信號、安全標志，確保調車寬度、卸載車位和安全擋墻等符合要求。
(二)加強安全技術管理。根據環境恢復治理工程實施方案和工程特點，編制符合實際的施工作業指導書和安全技術措施，建立安全擋墻施工規范、回填作業現場施工監督檢查制度、礦用卡車卸載作業制度等，健全完善全員崗位安全生產責任制和操作規程，確保工程每個環節都有章可循。
(三)加強安全教育培訓。針對施工車輛司機、排土工等不同工種，開展切實有效的環境恢復治理工程培訓，對本崗位業務知識、操作技能和安全生產責任制做到全面掌握;強化班前會質量和紀律，明確每班作業人員責任分工，根據施工方法、環境、設備和人員等制定風險防控措施，常態化開展應知應會和事故警示教育，增強從業人員責任意識、自?；ケＲ庾R和按章操作意識。
(四)加強安全監督管理。煤礦企業要針對事故特點和暴露出的問題，立即對安全技術措施、崗位安全生產責任制落實和機械設備維護、運輸、排土、邊坡等進行全面安全隱患排查并組織整改。肅北縣人民政府要加強對吐魯煤礦恢復治理工程和關閉退出的安全監管，督促吐魯煤礦制作本起事故警示教育片，嚴格要求行政區域內礦山企業認真汲取事故教訓，深入排查安全風險和事故隱患，做到立行立改，不留盲區，保障礦山安全高質量發展。
肅北縣亨通吐魯煤田開發運銷有限責任公司
吐魯煤礦“7·9”事故調查組
2023年8月15日
[[1]]《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條:生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產經營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關人員處1000元以上1萬元以下的罰款：(一)違反操作規程或者安全管理規定作業的;(二)違章指揮從業人員或者強令從業人員違章、冒險作業的;(三)發現從業人員違章作業不加制止的;(四)超過核定的生產能力、強度或者定員進行生產的;(五)對被查封或者扣押的設施、設備、器材、危險物品和作業場所，擅自啟封或者使用的;(六)故意提供虛假情況或者隱瞞存在的事故隱患以及其他安全問題的;(七)拒不執行安全監管監察部門依法下達的安全監管監察指令的。
[[2]]《中華人民共和國安全生產法》第九十五條:生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：(一)發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款;(二)發生較大事故的，處上一年年收入百分之六十的罰款;(三)發生重大事故的，處上一年年收入百分之八十的罰款;(四)發生特別重大事故的，處上一年年收入百分之一百的罰款。
[[3]]《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條:發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：(一)發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款;(二)發生較大事故的，處一百萬元以上二百萬元以下的罰款;(三)發生重大事故的，處二百萬元以上一千萬元以下的罰款;(四)發生特別重大事故的，處一千萬元以上二千萬元以下的罰款。發生生產安全事故，情節特別嚴重、影響特別惡劣的，應急管理部門可以按照前款罰款數額的二倍以上五倍以下對負有責任的生產經營單位處以罰款。
